当前中国髋关节置换术面临的挑战和解决方案
发布日期:2016-11-30 13:24:01浏览:99

来源:西安交通大学医学院附属第二医院 王坤正


髋关节置换术发展至今,取得了许多成绩,手术量呈爆发式增长,开展髋关节置换的医院已扩大到二级医院,手术医师数量也日益增多,相关的基础研究、材料学及手术技术也得到了较大发展,相关学术团体和组织不断涌现,并出台了人工关节置换的行业规范。

但仍面临着诸多挑战:

  1. 复杂病例多,手术难度大:高位DDH、严重骨缺损、感染翻修等;

  2. 产品价格高昂,缺乏适合国人解剖特点的假体;

  3. 患者对术后康复的要求提高,仍面临出血与凝血、术后疼痛等问题;

  4. 地区发展不平衡;

  5. 缺乏长期随访。

解决之道:

  1. 提高手术技术,提倡微创化、个体化、智能化手术;

  2. 鼓励并支持国产自主品牌发展;

  3. 依托学术组织,进行继续教育和规范化培训;

  4. 推动快速康复理念的普及和发展;

  5. 建立完备的关节登记系统。


正 文


人工全髋关节置换术从早期的探索阶段发展至今天较为成熟的时期,已经有近百年历史,在缓解疼痛、改善关节功能等方面效果确切,成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一。我国的人工关节事业起步于上世纪 50 年代,至今不过60 年的历史。虽然起步较晚,但是经过几代骨科人的共同努力,我国的人工髋关节水平取得了长足的进步和发展,手术量呈爆发式增长,开展髋关节置换的医院已扩大到二级医院,手术医师数量日益增多,相关的基础研究、材料学及手术技术也得到了较大发展,相关学术团体和组织不断涌现,并出台了人工关节置换的行业规范。同时,大发必须清晰的认识到,我国的人工关节置换术仍面临着许多挑战。

1. 复杂病例多,手术难度大。

中国人口基数大,髋关节疾病往往发展至晚期,关节严重变形,手术难度大。诸如高位DDH、严重骨缺损的初次置换患者数量居高不下,初次置换术后感染、假体脱位、假体松动、假体周围骨折等需行翻修术的患者数量逐渐增多。这些复杂病例对手术医师的手术技术提出了较高的要求,选择何种负重界面假体,采取生物固定还是骨水泥固定,怎样处理骨缺损,怎样早期诊断感染,如何达到软组织平衡等,需要术者不断学习,不断提高。

2. 缺乏自主创新产品,假体价格高昂。

目前进口人工髋关节假体仍占据着我国人工髋关节的巨大份额,这也导致假体价格高昂。而国产的人工髋关节假体绝大多数仍属模仿,缺乏创新,适合国人解剖特点的假体依然没有面世。除此之外,大发缺乏对新材料的研发,即使有好的想法和设计理念,也面临研究成果转化困难,国产假体市场难以推广的困境。

3. 术后出凝血异常、疼痛、并发症及康复问题。

关节置换术后,病人面临着出血量大或者血栓形成的风险,并常常伴有术后疼痛。术后疼痛一方面加剧了患者的痛苦,另一方面使患者对早期活动产生了畏惧心理,导致膝关节活动受限、功能恢复不理想等,甚至在后期出现严重的关节粘连,不得不二次手术。除次之外,许多病人发生假体周围感染、假体脱位、假体周围骨折等并发症,需要行翻修手术。也有病人即使没有发生并发症,但康复较慢,不能满足病人快速康复的需求。

4. 地区发展不平衡。

目前许多二级医院已经开展人工髋关节置换术,但实际上各地区,包括东部和西部地区、不同级别医院的发展水平参差不齐,包括术前准备、术中处理以及术后康复锻炼等环节的处理水平相差甚远。这造成患者不愿到低级别医院就诊,导致医疗资源不平衡,而且是手术后并发症发生的潜在危险因素。

5. 资料丢失严重,随访困难。

我国的尚没有人工髋关节置换的确切统计资料,缺乏规范的登记随访系统,以致病人不能及时随访,导致许多病例资料丢失。这给大发进行数据收集和相关的临床研究带来了很大困难,不利于提高手术技术和围手术期管理水平,同样不利于开展相关的学术研究。

面对以上挑战,大发需要群策群力,通过提高手术水平、加强基础研究和自主创新、推进快速康复理念的发展和普及、进行医学继续教育和规范化培训等方法,促进我国人工髋关节置换水平的持续提高。

1. 提高手术技术,推进个体化、智能化手术。

对诸如高位DDH、严重骨缺损的处理及复杂的翻修手术,大发需要提高手术技术,包括如何解决软组织平衡、骨缺损、选用何种假体界面和固定方式等。通过学术交流、学术研讨等方式,分享手术技巧。在此基础上,提倡个体化、智能化手术。

个体化精准手术是骨科发展的一个方向。80 年代初,国外一些大发建成了柔性加工生产线,由医生选择、确定假体各部分的尺寸,然后生产者按要求制作假体,这是定制型人工关节的早期形式。随着计算机辅助设计( computer-aided design,CAD) 和 辅 助 制 作 ( computer-aided manufacturing,CAM) 技术的发展,根据每个患者的解剖与病损特点单独设计人工关节的设想正逐渐变为现实。近几年,3D 打印技术作为世界第三次工业革命的标志性技术之一,已应用于医学领域并得到快速发展。3D 打印技术是通过计算机辅助系统设计出模型,应用粉末金属、塑料等材料,通过材料的逐层堆积快速制作出物体。3D 打印技术是数字化技术的集中体现,可以制定高精度的手术方案,实现手术的个体化、精准化、快速化,提高高难度手术的成功率。3D 打印技术还可用于制备与患者解剖特点更为匹配的个体化手术导板和假体。在可预见的不久的将来,个体化精准人工髋关节置换可成为常规划手术。

智能化是将计算机技术应用于关节置换。计算机技术的发展促进了可视化技术的进步,它与日益完善的影像学技术结合,在骨科领域形成了一种新的技术手段—计算机辅助手术( compute-aided surgery,CAS)。CAS在骨科中最早被应用在脊柱外科领域,逐渐推广到关节外科。CAS克服了术者手眼协调性和触觉的差异、手的不自主震颤对手术精度的影响,可以达到控制误差在毫米和角度1°的范围内,严格把握假体位置的准确性,使其精确匹配,从而减少松动、磨损、和骨溶解发生的机会,延长人工关节的使用寿命、提供更好的关节功能。目前为止,已经能够利用计算机辅助导航系统完成全髋、全膝关节置换、前交叉韧带功能修复等手术,以及利用机器人系统完成关节置换术中扩髓和前交叉韧带重建术中建立隧道。近来又陆续见到在计算机辅助下进行胫骨高位截骨及髋关节周围肿瘤切除的报道,可以预见,随着计算机辅助技术的日益成熟,其在关节外科中的应用也将更加广泛。

2. 鼓励并支持国产自主品牌发展。

人工髋关节的发展离不开国家政策的大力扶持。以国家自然科学基金为例,据粗略统计,1987 ~ 2013 国家自然科学基金支持的人工关节相关研究达 107 项,国家十二五规划等多项计划也将人工关节相关研究作为重大专题进行立项。但国产的人工关节多数仍属模仿进口关节,缺乏创新,缺乏对新材料的研发。由于经费、科研人员专利申请和保护、经济利益等原因,大量有创新的想法和研究缺乏政府的支持和假体生产厂家的支持,而且研究成果转化困难,国产假体市场推广困难。因此需要加强应用型研究的支持力度, 推动转化医学的发展,并建立、完善人工关节置换登记制度和随访制度,以收集更多信息,利于生产符合国人解剖特点的关节。

3. 推动快速康复理念的普及和发展。

快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery ,ERAS) 希望缩短住院时间、降低住院费用、减少手术应激、促进康复进程、降低手术并发症,进而提高患者满意度。它要求大发进行微创化手术,并进行积极有效的围手术期处理,比如术前、术后预防深静脉血栓、预防感染、术中体液控制、术后多模式镇痛、早期活动等方面。其中微创化手术是ERAS的根本。微创治疗是指采用对全身和局部尽可能小的创伤,达到治愈病损的目的。其概念的形成和发展在关节外科手术治疗领域具有里程碑意义。目前髋关节的微创化手术包括:1.传统入路的微型化,如前路小切口、后路小切口;2.肌间隙入路:前外侧肌间隙入路(OCM)、直接前入路(DAA)、微创前入路(MIOS)、SuperPATH入路等。通过损伤较小的手术路径进行人工关节置换,可以减少软组织创伤,缓解术后疼痛,加速术后康复,并改善手术部位外观,利于患者早期康复。

4. 依托学术组织,进行继续教育和规范化培训。

在中国医师协会和中华医学会等学术组织的引导下,建立并加强关节外科置换技术的规范化培训机制,举办各类学习班,建立关节外科医师培训基地,编写培训大纲、培训教材,培训关节外科医师,提高不同地区、不同级别医院的整体水平。建立医生多点执业制度,以提高低级别医院的手术水平,减轻地区发展不平衡。建立、健全关节准入制度,实行严格的关节置换技术管理规范制度,强化关节置换手术资质认定,以减少因技术不当造成的手术失败发生率。

5. 建立完备的关节登记系统。

与完善与欧美发达国家相比,国内的人工关节术后随访工作仍有较大差距,缺乏大样本长时间的评价资料,客观原因是人工关节外科起步相对较晚,但更重要的是尚未建立完善的人工关节置换登记制度。瑞典于1979年开始在世界上最早实施人工关节置换登记系统。正是因为关节置换登记系统对关节置换技术的发展有巨大促进作用,芬兰( 1980 )、挪 威 ( 1987 )、丹 麦( 1995 )、澳大利亚( 1998)、新西兰( 1998)等国先后建立了全国性的人工关节登记系统。通过关节登记系统可以逐步积累形成容量巨大的数据库,可获取完善的关节置换人群的流行病学资料,不断显示各类置换术的统计学资料,据此可论证导致手术失败的危险因素,促进假体制造水平提高,并对不同假体的临床效果有客观公正的比较。通过登记系统,无论是对关节置换技术,还是对社会效益,都有积极的作用。

“雄关漫道真如铁,而今迈步从头越”。相信通过大发的不断创新和努力,我国髋关节置换会克服困难,战胜挑战,迎来更大的发展和进步,福泽广大患者。