当心颈椎后纵韧带骨化症前路手术中的硬膜囊骨化陷阱
发布日期:2018-06-13 0:00:00浏览:2

文章来源:海军军医大学附属长征医院   陈宇 史建刚

前言
颈椎后纵韧带骨化症(ssification of posterior longitudinal ligament, OPLL)的致压骨化物位于椎管的前方,前路手术能够直接切除骨化物,彻底减压。

研究表明尤其对于椎管狭窄率超过50%的严重OPLL患者,前路手术的临床效果明显优于后路间接减压手术。然而骨化物有时会侵及硬膜囊形成硬膜囊骨化(dural ossification,DO),此种情况下后纵韧带与硬膜囊之间界限不清,不易分离,术中操作不当极易导致脑积液漏和脊髓损伤等并发症,可以说是颈椎后纵韧带骨化症前路手术的“陷阱”。

随着近年来前路手术治疗OPLL的广泛开展,尤其是手术方式的不断创新,对此问题有了更深刻的认识,也有更为合理的外科处理方法。

(一)硬膜囊骨化的诊断

CT薄层平扫及三维重建检查是术前诊断后纵韧带骨化合并硬膜囊骨化的重要手段,其该检查手段不仅可明确骨化物的范围及严重程度,而且还可以进一步了解骨化物的内部结构,尤其是与软组织成像相比,CT骨窗成像较软组织成像具有更高的敏感性。

Hida首先于1997年描述了两种硬膜囊骨化的CT影像,一种表现为单影征,为大块状均匀高密度骨化物,在9例此种患者中只发现1例合并硬膜囊骨化;第二种是双影征,其特点是高密度骨化物被中间一层低密度影分为前后两层,其特异性较强,12个患者中有10例合并硬膜囊骨化。

Hida认为中间低密度影代表肥厚而未骨化的韧带,说明此种骨化物发生模式起源于韧带外围,由外向内生长,往往合并硬膜囊骨化;而单影征骨化物由内向外生长,涉及硬膜囊的可能性较小[1]。

2001年,Epstein对54名OPLL患者的CT影像进行研究后提出,除双影征提示合并硬膜囊骨化外,如果骨化物表现为不规则的钩状结构的话,也会增加硬膜囊骨化的可能性[2]。

2009年,陈德玉教授对138例前路手术治疗的OPLL患者术前影像学资料进行了详细分析。他采用灵敏度和特异性两个指标评价术前CT“双影征”对于诊断合并硬膜囊骨化的价值,发现椎管狭窄率小于60%的OPLL患者,CT“双影征”诊断硬膜骨化的灵敏度为81.0%,特异性为96.9%,而对于椎管狭窄率大于60%的严重OPLL患者,即使术前无典型的CT“双影征”,也要高度怀疑合并硬膜囊骨化,这一研究结果对OPLL骨化前路手术具有极强的指导意义[3]。

2015年,陈德玉教授在此基础上进一步将CT“双影征”分为三型(图1),A型为月牙状,B型为短条状,C型为长条状(硬膜囊骨化宽度超过50%),其中C型前路手术并发脑脊液漏的几率大大增加[4]。

(二)硬膜囊骨化的外科治疗

硬膜囊骨化无疑增加了前路手术治疗后纵韧带骨化的难度和风险,但随着前路手术的广泛开展和外科技术的进步,在处理颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化时,骨科医生有了更为可靠、安全的方法。

以往曾有日本学者报道采用骨化物“漂浮法”来治疗颈椎后纵韧带骨化症,然而一旦患者合并硬膜囊骨化,其漂浮幅度有限且难以控制,手术减压效果大打折扣。

2009年,陈德玉教授针对术前CT表现为“双影征”的患者,提出术中可以经OPLL和硬膜囊骨化之间未骨化的韧带层(“安全间隙”)进行分离,切除骨化后纵韧带而保留硬膜囊骨化,避免出现脑脊液漏。采用该技术进行手术,不仅有效降低了并发症的发生率,而且显著提高了合并硬膜囊骨化的OPLL患者的手术疗效(图2)[3]。


图2 前路经“安全间隙”分离切除颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化(A、手术示意图;B、术前颈椎X线片;C、术前颈椎CT三维重建;D、术前MRI示脊髓受压;E、术后颈椎X线片;F、术后颈椎CT三维重建示后纵韧带骨化物切除,硬膜囊骨化保留向前漂浮;G、术后MRI示脊髓减压彻底,形态恢复良好)
然而,该技术并不适用于所有颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化患者。一方面,该技术的实施需要较高的手术技巧和丰富的颈椎前路手术经验,会有一定的学习曲线;另一方面,并非所有颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化患者都表现为CT“双影征”,尤其是椎管狭窄率超过60%的严重颈椎OPLL患者,其后纵韧带骨化物和硬膜囊骨化之间可能已发生融合,无法通过“安全间隙”进行分离。
史建刚教授于2015年首次提出,并于2017年在国际上首先报道了前路椎体后纵韧带骨化复合体前移技术(ACAF)治疗颈椎OPLL。
该技术颠覆了颈椎OPLL外科治疗的传统理念,将椎体和后纵韧带骨化复合体作为一个整体进行提拉前移,完成椎管解剖成形,既达到了前路直接减压的目的,又避免了直接切除骨化物的风险,极大的降低了颈椎OPLL前路手术的风险和难度[5]。


图3 前路椎体后纵韧带骨化复合体前移(ACAF)技术治疗颈椎OPLL合并硬膜囊骨化(A、术前颈椎X线片示颈椎后凸;B、C、术前颈椎CT平扫及三维重建提示合并硬膜囊骨化;D、E、术前MRI示脊髓受压;F、术后颈椎X线片;G、H、I、术后颈椎CT平扫及三维重建显示颈椎椎体、后纵韧带骨化以及硬膜囊骨化一同获得提拉前移;J、K、术后MRI示脊髓减压彻底,形态恢复良好)

对于合并硬膜囊骨化的颈椎后纵韧带骨化症患者,大发应用该技术进行治疗,避免了在后纵韧带骨化物和硬膜囊之间进行分离,从而完全消除了踏入 “陷阱”的机会,手术的安全性更高,同时将后纵韧带骨化物和硬膜囊骨化一同进行提拉前移,减压效果更可靠(图3)。