脊柱-骨盆矢状面平衡:髋关节外科的新视角——张洪教授
发布日期:2018-06-15 10:00:00浏览:23

原创: 张洪 杨国跃  骨科在线orthonline  
作者:张洪 杨国跃
转载于:骨科在线

编者按:

全髋关节置换术(THA)是目前治疗各种原因导致髋关节晚期疾病最有效的治疗方法,被认为是20世纪最成功的外科手术之一。随着人工假体设计、假体材料和手术操作技术的不断改进,使THA术后生存率提高,并发症大大降低。

但对于脊柱-骨盆力线异常的患者,THA术后仍存在较高脱位与翻修风险。那么对于正常骨盆,站立位和仰卧位的矢状面究竟有何差异?不同髋关节疾病与及骨盆特点会给THA术后带来怎样影响?存在骨盆-脊柱力线不良患者又应如何进行THA术前设计?解放军总医院第一附属医院关节外科主任张洪教授和天津第三中心医院骨科主任杨国跃教授,从脊柱-骨盆矢状面平衡角度,为髋关节外科带来全新观点。

图1. 骨盆的三维位置变化

随着人类祖先从四肢行走变成直立行走,骨盆也逐渐朝着适应站立位的方向进化。站立与行走是人体功能位,站立位也更能体现骨盆和髋臼周围肌肉和矢状面平衡和动态变化。但一般诊断时患者普遍以仰卧位姿势行X线片,这样获得的患者骨盆信息是否与站立时存在差异?

对了研究从仰卧位到站立位骨盆变化,张教授和团队对照了110例接受髋臼周围截骨(PAO)手术的发育性髋关节发育不良(DDH)患者[男性:32例(52hips),女性:78例(135hips)],与36名正常对照者在仰卧位和站立位的骨盆前后X线片。

图2. 仰卧位与站立位髋臼前倾角变化


图3. DDH组与对照组骨盆角度对比
结果发现,骨盆从仰卧位到站立位,PSSC减小,骨盆后倾,髋臼前倾角增大,髋臼前覆盖减小。而对于DDH患者,为消除前侧不稳定,骨盆会发生代偿性前倾。因此DDH患者站立位时骨盆较正常人前倾增大。
骨盆活动度与体位变化对THA的影响
上述介绍了从仰卧位到站立位的骨盆矢状面变化,那么不同体位对THA术后人工关节有何影响?既往系统综述显示,从769项报道中筛选12个RCT研究中,过高的骨盆活动度(站立位和坐位)骨盆前倾角变化较大,增加了假体撞击和脱位的风险。


图4. 站立位到坐位髋臼角度的变化


图5. 1例髋关节脱位患者髋臼角度的变化
坐位时髋臼前倾角变大,可以影响稳定性、增加边缘磨损、甚至脱位。对于骨盆活动度大患者,髋臼外展角>50°, 前倾角>25°,脱位的危险也明显增大。既往研究显示,从站立位到坐位,髋臼前倾增加7.1°,骨盆后倾增加14.5°;在矢状面上,坐位时骨盆后倾增加30°,髋臼前倾增加30.2°。

腰椎退变与融合对THA的影响
术前有腰椎融合史,同样会对THA术后关节稳定性产生影响。1项包含1456898例人工关节病例的荟萃分析显示,初始腰椎脊柱融合术增加THA的脱位和翻修风险。另1项配对分析也显示,融合节段越多,与假体相关并发症发生风险也越高。



图6. 多例病例显示脊柱-骨盆固定后骨盆前倾,髋臼前倾角变小
脊柱-骨盆力线不良的患者髋臼假体过度前倾的患病率高,而且THA术后脊柱矢状面矫正导致髋臼前倾角减小,可能影响稳定性。脊柱融合术前倾的变化与骨盆盆倾斜的变化幅度甚至接近1:1。

强直性脊柱炎对THA的影响
强直性脊柱炎(AS)患者脊柱矢状面的畸形,会导致胸椎后凸增大,腰椎前凸减小,这样的生理结构导致患者站立位骨盆出现过度后倾。系统综述也显示,这样的后倾导致髋臼前倾角异常增大。骨盆后倾,髋关节前倾角增大也是THA术后脱位和翻修的主要原因。因此针对AS患者,术前需要设计髋臼假体位置。



图7. AS引起THA术后脱位病例
手术时可根据后倾角度调整髋臼假体置入角度,减小外展与前倾角,防止术后脱位,增加站立位髋关节稳定性的同时,减少了假体与骨的接触面积,以适应变化的脊柱-骨盆力线,避免术后出现髋臼假体过度前倾,以及站立位时发生后方撞击、前方不稳甚至前脱位等并发症。对于合并脊柱后凸畸形的AS患者,除非畸形过于严重,应首选脊柱矫形术,再行THA。

小结:
骨盆活动度、体位变化、腰椎退变、腰椎融合、强直性脊柱炎等,均会引起脊柱-骨盆矢状面力线平衡改变,造成骨盆倾斜角度、髋臼前倾角发生改变。而对于THA患者,骨盆前倾每增加1°,髋臼假体前倾角减小约0.7°。
因此,充分认识站立位和仰卧位骨盆矢状面差异和变化,对髋关节医师有重要意义。行THA术前,应充分考虑脊柱-骨盆力线及腰椎病变,针对不同髋关节疾病及骨盆倾斜特点进行术前设计;对THA术后不稳定与功能不良的患者也应检查脊柱-骨盆力线。