如何优雅地使用直接前侧入路(DAA)
发布日期:2018-06-17 0:00:00浏览:2
直接前侧入路(Direct Anterior Approach, DAA),作为一种直接由前方肌间隙进入不切断任何肌肉的全髋关节置换入路,已经被越来越多的关节外科医生所认识与接受。优雅地利用 DAA 及其升级版本基尼入路拿下一台全髋手术,也成为关节科年青医师们提升 B 格的一种有效手段。

作为 2018 年新奥尔良美国骨科医师年会 AAOS 的开场大戏,K. Corten, R. Driesen, H.E. Henkus 与 C. Olyslaegers 教授联袂为大家献上一道鲜活的学术大餐,深入浅出地介绍了如何高效优雅地完成一台直接前侧入路的全髋关节置换手术。

●解剖

R. Driesen 教授开宗明义地指出,充分掌握髋关节前方局部解剖关系,是理解 e-DAA 术式的逻辑基础,良好完成一台 DAA 手术操作的关键,也是避免术中失误与各种并发症的前提。

髂前上棘(ASIS):是最易摸到的解剖结构,通常在耻骨水平以上,腹部外侧可触及的骨性突起,髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘,此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。 阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧。

旋股外侧动脉升支:将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离后,旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间,术中需仔细结扎。

股外侧皮神经:则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧,了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。

Hueter 间隙:阔筋膜张肌和缝匠肌之间的解剖间隙,可利用之进入前方髋关节。

●体位

直接前侧入路通常采用仰卧位。在大发医院,患者平卧于常规手术床,并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫、。体位垫厚 3 英寸(7.62 厘米),8×15 英寸(20.32×38.1 厘米)大小,可使大腿轻度后伸,以利于股骨扩髓和显露髋臼。

放置体位垫时,骨盆应保持水平,否则可能造成髋臼的前倾或后倾,并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前,建议检查骨盆力线,并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。

一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置,从而有利于在术中使骨盆保持伸直位,同时还能降下肢的位置放低,更有利于置入股骨假体。

经由 Hueter 间隙显露前方关节囊后,H.E. Henkus 教授为听众逐步讲解了 DAA 手术过程中的重要步骤及潜在陷阱。

1.T 型切开前方关节囊;
2.Hollman 拉钩放置位点务必置于关节囊内;
3.股骨颈切断位置须位于转子间棘内侧;
4.术中患侧下肢须保持过伸、外旋、外展位
5.下方关节囊松解至小转子处即可;
6.股骨头切除后将下肢复位至中立位,判断时候需要调整切除范围;
7.勾住股骨矩后向前外侧牵拉;
8.松解上方关节囊,无需过分松解至内侧及后侧;

●优势

1. 手术经肌间隙入路,并从不同神经间平面进入,因此手术创伤小,脱位几率低,术后疼痛较轻;
2. 住院时间短,术后康复快;
3. 取平卧位体位,利于控制下肢长度,前倾角、外展角等各种参数;利于麻醉操作,同时不影响心肺功能;
4. 平卧位手术过程中可更方便通过透视准确掌握假体位置。

●总结

DAA 手术由于切口小,不需离断肌肉,康复快,脱位率低,伴随着现代手术工具及专用手术床的应用,使得 DAA 成为未来关节置换入路的一种趋势。然而 DAA 有其一定的学习曲线,需要一定病例的积累,故开展此项技术初期仍需专家指引;并且需严格把控手术适应症,切忌盲目扩大适应症范围。

最后,DAA 虽然有文献支持使用直接前侧入路,尚需大型的随机临床试验验证其远期效果。