人工关节置换后感染问题
发布日期:2018-07-16 23:53:00浏览:12
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人工关节置换感染问题
感染
      膝关节置换术后感染是一种严重的并发症,表现为疼痛、关节活动障碍,有时需再次手术,松解假体和骨水泥,重行关节置换,严重者需截肢。
原因
①周身情况:肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝制剂;
② 局部因素:患部已做过手术,血运差,皮肤坏死等;
③手术侧膝部的原发病;
④手术操作: 手术时间长,表浅组织剥离多,止血不彻底, 术后血肿形成。
临床表现与诊断
①依照感染发生的时间分为急性、亚急性和晚期感染;急性感染是术后3个月内发生的感染,亚急性感染是术后3个月至1年内发生的感染,晚期感染是指术后一年以后发生的感染,急性感染具有一般化脓性感染的中毒特点;亚急性感染的诊断依据为:术后血沉进行性增快,C反应蛋白明显增高;
②X线片上有假体松动,骨膜炎,局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象;
③核索扫描诊断价值较大;
④ 关节穿刺局部组织细菌培养;⑤术中切取的假体周围组织的病理切片多形核白血球增多有重要的参考价值。



治疗
通过以上检査,可鉴别感染与非感染性假体松动,对于治疗方案的确定十分重要。对于无菌性假体松动,可行假体一期再置换,而对于感染性松动处理较复杂,治疗方法分为两种。
(1)保留假体的治疗方法:适用于:①病情严重,无法耐受再次大手术者;②3周内的革兰阳性菌感染,细菌对抗生素敏感,假体没松动,在感染48h内又得到及时有效的治疗。 方法:①静脉途径使用大量有效的抗生素;② 肢体制动;③清创引流,关节腔置管抗生素持续灌洗。这种方法的不足是成功率只有 6%23%,长期使用抗生素,势必产生毒副作用。
(2)清除假体的治疗方法:适用于对感染症状严重,感染时间超过2周,且未得到早期有效的治疗,或保守治疗效果不明显者。治疗的要点是:①全身使用足量敏感抗生素;② 取出假体,骨水泥等异物,彻底清创,再根据局部情况施行关节切除成形术,融合术和截肢术等。
关节切除成形术
适用于:①下肢多关节受累;
②术后功能要求较低者;
③身体条件差,无法耐受再次手术的病人,尤其是老年人或功能活动限于坐轮椅者。手术时去除假体和所有的骨水泥,彻底清创,去除坏死组织,关闭伤口。伤口引流管在术后48h拔除。静脉给予抗生素至少6周,膝关节固定至少12 周,膝关节可因瘢痕挛缩有一定的稳定性,但较差,可保持有限的伸屈活动,但需永久性使用膝-踝-足支架。
膝关节融合术
术后有良好的稳定性,负重能力强,缓解疼痛明显,主要适应证有:①伸膝装置破坏严重,丧失主动伸膝功能;
②持续性感染,控制不利;
③骨缺损严重,无法行再置换术;
④关节周围软组织条件差,稳定性不好;
⑤有再次感染可能的年轻病人;
⑥年轻人,单关节病变,对术后关节的稳定性要求 髙。手术时先去除假体、骨水泥及感染坏死 组织作为初期手术,待感染控制后,采用髓内钉或外固定架方法使膝关节获得坚强固定。
假体再置换术
     是治疗全膝置换术后感染的一种较为有效的方法。分一期、二期置换术。
截肢术
是治疗术后感染的最后措施。 适用于:
①不可修复的严重骨缺损,软组织缺损,或细胞毒力强,混合感染,抗生素治疗无效,危及生命者;
②多次返修术失败的慢性感染者。
预防
     人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同,但与其他感染一样具备三个条件:感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降,所以在预防上应针对这几个方面。
手术区域备皮问题
(1)备皮的方法:术前采用脱毛剂或者是不去毛,进行皮肤清洁,降低切口感染率。
(2)备皮的时间:术前30分钟备皮,尽量接近手术的时间。
(3)清洁皮肤:术前让病人用抗菌的皂液洗澡,清洁皮肤
住院时间
     缩短术前住院天数,降低感染的几率,预防手术部位感染。
氧分压和手术部位感染
    手术过程中,保证病人的血氧和给高浓度的氧气,降低手术感染。
体温和手术部位的感染
    预防病人的低体温的发生,预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。
    所有感染病灶均应及时诊治,如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、 脚癣等。仔细检查手术区域,对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者,应作出正确的评估,以指导手术入路和操作的选择。
病人术前准备
    对长期吸烟的病人,手术前30天开始戒烟,糖尿病适当控制血糖,使空腹血糖达到11.2mmol/L以下。
合适的消毒剂进行皮肤消毒
用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒,范围要足够大。足够大的目标是超过切口,而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。
外科预防用药
(1)正确选择抗生素
手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染,首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。
(2)正确的使用时间
在术前半小时到1个小时之内给药,使得切皮的时候,局部组织浓度达到有效的杀菌浓度,如果手术超过了3个小时,术中应再追加一次。
人工关节置换术的无菌原则
1.所有手术人员均常规刷手,洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10cm,穿背遮盖式手术衣,戴双层手套。
2.铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。
3.使用皮肤保护膜,不能遗留裸露部分,特别是会阴部皮肤。
4.正确使用置换器械,手术中尽量达到无接触技术。
5.规范手术技术,术中轻柔操作,减少组织创伤,尽量缩短手术时间,彻底止血防止术后血肿形成,术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口,用脉冲冲洗器效果更佳,彻底止血,严密缝合,尽量缩短手术时间,术后置负压引流管。
6.手术室严格管理,减少人员流动,采用百级层流手术室。
7.不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。
术后预防
    术后注意体位护理,防止发生褥疮,预防血肿形成,对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流;如伤口愈合不良,持续渗液者,应警惕有否感染的可能,必要时也需切开引流;防止血源途径感染,对术后任何部位的感染,都应及时处理。